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Buenos Aires, Sábado 31 de julio de 2010

Para recibir asistencia o patrocinio legal gratuito en un caso de interés público por favor complete el siguiente formulario. Tenga en cuenta que una mejor descripción del caso, permitirá una solución más rápida y efectiva. Importante: sus datos serán mantenidos en total confidencialidad hasta el momento en que conozca al abogado que se ofrezca para su caso.

Nombre:

Apellido:

¿Hace el pedido en nombre de una institución? En caso afirmativo indique cuál.


¿Hace el pedido en nombre de una red de organizaciones? En caso afirmativo indique cuál.


Domicilio donde podamos contactarlo:

Localidad:

Provincia:

Teléfonos donde podamos contactarlo:
Particular:
Laboral:
Celular:

Email:

Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento:

Domicilio de la institución si correspondiese:

Localidad:

Provincia:

Teléfonos:

Email:

Pág. Web :

Si hace el pedido a nombre propio y no de una institución responda lo siguiente:

¿Es titular de algún bien inmueble? En caso afirmativo indique cuál o cuáles y la dirección del o de los mismos.


¿Es titular de algún bien mueble registrable? En caso afirmativo indique cuál o cuáles y la dirección del o de los mismos.


¿Tiene trabajo? En caso afirmativo indique la institución o empresa donde realiza sus tareas, el cargo o funciones en las que se desempeña.


¿Se ha contactado anteriormente con Poder Ciudadano? ¿Por qué motivo?


Describa su caso

Por favor describa con la mayor precisión posible el problema que motivó esta denuncia:


A continuación le formularemos algunas preguntas que nos permitirán lograr una mejor comprensión del caso. Solicitamos que responda todas las preguntas puesto que ello facilitará la búsqueda de la mejor solución posible.

1. ¿Quién estaría afectando su derecho? (Nombre de Empresa y/u organismo público y/o persona/s):


2. ¿Está siendo patrocinado o ha dado poder de representación a por un abogado en este caso?


3. ¿Ha hecho usted algún reclamo previo por escrito? En caso afirmativo indique en que fecha?


4. ¿Ante quien? Indique la empresa, organismo e identifique el funcionario al cuál se dirigió.


5.¿Ha recibido respuesta a su reclamo? En caso afirmativo, indique si fue por escrito, qué respondieron y quien la firmó


6. ¿Sabe de alguien que haya hecho algún reclamo similar por escrito? En caso afirmativo indique quién es esa persona y cómo contactarla


7. ¿Se ha obtenido algún resultado - positivo o negativo - ante su reclamo y/o el reclamo de otra persona? En caso de haberse obtenido algún resultado, indique en qué consistió.


8. ¿Conoce alguna organización de la sociedad civil que trabaje sobre el derecho afectado en la zona? Por favor indique el teléfono, e.mail, dirección de esa entidad y algún contacto si fuera posible.